多发混合痔（包括环状混合痔）是肛肠科难治性疾病之一，临床对其治疗以手术为主，且手术方式多种多样，以往的手术治疗，尤其是单纯分段结扎开放式术式治疗后残留的痔核易水肿、复发，彻底切除病灶又易导致肛门狭窄和不同程度失禁等并发症而使手术效果不满意。目前常以切除病灶，消除症状为目的，多采用分段剥扎法或母痔区剥扎法。为了探讨一种合理的治疗多发混合痔的手术方法及减少术后并发症的发生。自2006年06月－2009年01月我们采用痔上粘膜缝扎+多发混合痔分段外剥内扎术治疗多发混合痔（包括环状混合痔），通过临床观察、术后随访，取得满意疗效。

　　现总结报告如下：

　　1、临床资料

　　（1）一般资料：按照2002年中华医学会外科分会肛肠外科学组制定的《痔的诊断暂行标准》[1]，选择自2006年06月－2009年01月济宁医学院附属医院肛肠外科住院患者中，符合多发性混合痔(包括环状混合痔)具备手术指征的患者507例，其中男性280例,年龄18－67岁，平均年龄41.0岁，病程1.1年-30.7年，平均17.4年；女性227例,年龄20－69岁,平均年龄40.2岁,病程1.4年-42.5年，平均24.3年。致病因素以过度劳累、辛辣刺激、过度饮酒、大便干结等为主，女性患者还有分娩因素。症状均以静脉曲张、内痔脱垂、出血为主。

　　（2）治疗方法术前准备术前查血尿常规、凝血常规、肝肾功、生化、ECG及胸片等，排除手术禁忌证。术前6小时禁食，4小时禁水，术前3小时予清洁灌肠。术前半小时予抗生素预防感染。精神紧张者可给予苯巴比妥钠0．1g术前半小时肌肉注射。

　　a、手术方法：患者取俯卧位，宽胶布固定肛门，暴露术野。2％利多卡因10ml、0.75％左布比卡因5ml、注射用水5ml，予骶管（腰俞穴）麻醉，麻醉满意后，术区及肛管常规消毒、铺无菌巾，再次肛管直肠碘伏消毒后，直肠指诊结合肛门镜检查，查清痔核部位、数目、大小及肛管内外病变关系，注意有无合并血栓、水肿及糜烂，并根据混合痔痔核大小、外痔突起的情况及分布设计切口，选择3个母痔区作为痔上粘膜缝扎及外剥内扎部位（此为主要方位），对部分主痔不在母痔区者，则选择主痔区作剥扎点。首先选择一母痔区，于痔核上极约1.0cm（直肠粘膜松弛隆起）处用7号丝线贯穿缝扎痔动脉，并连续向上缝合3针，约2-3cm，收紧结扎以上提直肠粘膜（注意缝扎深度，不要缝扎过深，缝扎到括约肌患者术后疼痛剧烈，过浅痔动脉缝扎不全，易出现血肿）。然后选取较明显的痔核为一段之中心，一般分三到五段，段与段之间尽可能以痔体两侧皮肤自然凹陷处为界，保留肛管皮桥和直肠黏膜桥，剪开外痔基底部皮肤，从沿外括约肌皮下部及内括约肌浅面向上剥离外痔静脉丛至齿线上方0.5cm，尽量保留Treitz肌完整，大弯血管钳沿切口方向钳夹内痔核基底部，以7号丝线在大弯血管钳下结扎，将剥离出的外痔与内痔2／3一起剪除，修剪创缘，使切口呈“V”形，以利引流，同法处理其他母痔区痔核（注意粘膜缝扎时尽量不在同一个水平面上，结扎痔核残端上下错开结扎，使之错开成齿形，相邻两痔核间保留不少于0．3cm的皮桥，力求肛管覆盖皮肤平整美观）。将两点之间多余的外痔部分做微创切口予以切除，注意清除切口下的血窦及曲张静脉团。术毕，以食指伸人肛门将痔核残端及其下移组织向肛管直肠内复位好，亚甲蓝、左布比卡因混液创缘注射，并以京万红纱条填塞创面，塔形敷料覆盖，丁字带包扎，宽胶布固定。

　　b、术后处理手术后当天去枕平卧4h，术后第1天进半流质饮食，术后第2天进普通饮食。其中术后第2天排便者176例，术后第3天排便者304例，术后第4天及以上未排便者27例，予以肥皂水600ml灌肠。排便后常规肛肠换药，常规使用抗生素3－5d预防感染。

　　2、结果2.1观察指标：

　　(1)手术时间。

　　(2)术后住院时间。

　　(3)术后肛门疼痛：参考WHO疼痛程度分级标准[2]：0级，无痛或稍有下坠不适；I级，轻微疼痛可忍受，无需应用止疼药，不影响睡眠；II级，疼痛较重或有肛门下坠感，口服止疼药缓解，轻微影响睡眠；Ⅲ级，疼痛重，不能忍受，严重影响睡眠，口服止疼药效果差，需肌注止疼药物，方能缓解。

　　(4)术后继发性出血。

　　(5)尿潴留：指术后当天需导尿并留置尿管。

　　(6)创缘水肿。

　　(7)术后肛管直肠狭窄。

　　(8)疗效判定标准参照《痔疮诊疗标准》[3]。治愈：症状消失，脱出痔块消除，肛门功能正常；好转：症状缓解，脱出痔块缩小；未愈：症状和体征均无变化。

　　(9)肛门功能评价标准按Hiltunen标准。正常：肛门对大便、肠液、肠气的控制均正常；肛门部分失禁：肛门对稀便、肠液、肠气不能控制，或污染内裤；肛门完全失禁：肛门对成形大便不能控制。

　　2.2疗效本组507例全部治愈，肛门功能正常，平均手术时间26.3分钟，均无术后大出血、肛周感染、肛门狭窄或肛门失禁。部分患者出现暂时性大小便功能恢复不良、创缘水肿等，经心理干预、理疗、坐浴等相应对症处理后均缓解。平均住院9.1天，所有患者随访1年-3年，无复发，无肛门直肠粘膜外翻、肛门狭窄、感觉性肛门失禁等远期后遗症。

　　3、讨论外剥内扎术最早由Miles在1919年提出，1937年英国圣?马克医院的Milligan和Morgan[4]对该手术方式进行了改良，一般称为Milligan―Morgan手术，是目前临床上最为常用的手术方式之一,他们的“肛管外科解剖及痔的手术”论文被译为20世纪经典之作。1975年Thomson[5]提出“肛垫下移学说”，认为痔不仅是由于肛管黏膜下的静脉曲张所致静脉瘀滞造成的，而且是肛垫病理性肥大、移位。这种学说越来越得到大家的公认，但由于学说认同的不一致性，导致临床手术的多样性。根据肛垫学说，1998年意大利外科医生AntonioLongo[6]提出通过直肠下端黏膜和黏膜下层组织环形切除治疗Ⅲ、Ⅳ度脱垂内痔的新方法，并根据这一机制设计出PPH，但其主要治疗机制不是治疗痔核本身，而是切除痔区以上的直肠黏膜，通过牵拉作用，将脱垂的痔核回拉肛内达到治疗目的。

　　现代治疗痔的重要原则为保护肛垫，使病理性肥大、移位的肛垫恢复正常[7]。它强调肛垫的肥大及下移是症状性痔核的病理学基础，不加限制的切除肛垫必然导致肛门直肠正常生理功能的丧失，但并没有明确否定传统的多发混合痔分段外剥内扎术。Read等[8]认为肛垫的完整性及其敏感性并非控便不可少的因素，肛垫感觉对肛门自制虽起一定作用，但非主要作用。因此，限制性切除不会影响肛门的控便功能。

　　基于此原理，我们将传统术式进行改良，采用的多发混合痔外剥内扎+痔上粘膜缝扎术，分点选择痔上粘膜缝扎，有效避免了术后肛管直肠狭窄这一主要并发症，明显优于PPH术，此外还具有以下优点：

　　（1）行痔上粘膜缝扎，不仅将痔动脉结扎，阻断了痔扩张的血管，使之萎缩消失,并且利用缝扎的直肠黏膜做悬吊支点，将脱垂的肛管黏膜、肛管皮肤恢复到正常的解剖位置，可以消除直肠黏膜进入肛垫区而形成的感觉功能障碍，还有利于判断并仅处理增生的病理性组织，保留正常的肛管黏膜、肛管皮肤及肛缘皮肤，最大程度地保护了肛门的精细的控便能力，从而有效地避免了肛门直肠粘膜外翻、肛门狭窄、感觉性肛门失禁的发生。

　　（2）病理组织外剥内扎后形成的疤痕组织可以将恢复正常解剖位置的肛管组织重新固定，并通过疤痕组织将Treitz肌与肛管黏膜重新连接，恢复Treitz肌的生理功能，更有利于肛管黏膜的固定。

　　（3）痔核之间保留一定的皮桥及粘膜桥，外痔各切口间对皮下曲张的静脉团进行潜行剥离，使得术后肛周皮赘及创缘水肿明显减少，提高了多发混合痔的治愈率，降低了术后复发率。

　　术中需注意以下几点：

　　（1）根据多发混合痔痔核的部位、数量、形态及混合痔的间隙，设计好痔核分段以及保留肛管皮桥黏膜桥的部位与距离。

　　（2）相邻两痔核间保留不少于0．3cm的皮桥，黏膜桥大于0．5cm，同时内扎面应在不同平面，避免术后肛门狭窄。

　　（3）外痔“V”形切口要减少张力，以利引流，避免水肿。

　　（4）多发混合痔分段外切内扎时，将两点之间多余的外痔部分做微创切口予以切除，注意清除切口下的血窦及曲张静脉团。

　　（5）术毕必须以食指伸人肛门将痔核残端及其下移组织向肛管直肠内复位好。

　　部分患者术后除暂时性大小便功能恢复不良外，均无明显并发症、后遗症发生。总之，我们采用痔上粘膜缝扎+多发混合痔分段外剥内扎术治疗多发混合痔，以肛垫学说为基础，对传统外剥内扎术的改良术式，有效降低了术后出血、创缘水肿发生概率，避免粘膜外翻、肛门狭窄、感觉性肛门失禁等远期后遗症，提高了多发混合痔的治愈率，降低了术后复发率，不失作为治疗多发混合痔比较合理有效的术式予以推广。

　　注：以上病人随访至今，一般生活工作情况下，不再出现疼痛出血及脱出症状，过食辛辣、疲劳、大便干结等不良刺激，肛门会出现轻微症状，生活改善或药物治疗2-3日缓解消失。